Kamień w przewodzie żółciowym (kamica przewodowa) – objawy, diagnostyka i leczenie

Kamienie powstają najczęściej w pęcherzyku żółciowym. Czasami jednak złóg przemieszcza się do przewodu żółciowego wspólnego, którym żółć odpływa do dwunastnicy.

Obecność kamienia w tym miejscu określa się jako kamicę przewodową. Złóg może nie powodować żadnych dolegliwości, ale może również utrudnić odpływ żółci i prowadzić do poważnych powikłań.

Jakie objawy może powodować kamica przewodowa?

Objawy zależą m.in. od wielkości i położenia złogu oraz od tego, czy odpływ żółci został zablokowany.

Mogą wystąpić:

• ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu,

• nudności i wymioty,

• żółtaczka,

• ciemne zabarwienie moczu,

• jasne i/lub odbarwione stolce,

• świąd skóry,

• gorączka i dreszcze,

• ostre zapalenie trzustki.

Nie każdy pacjent ma wszystkie te objawy. Niewielki kamień może również zostać wykryty przypadkowo podczas diagnostyki wykonywanej z innego powodu.

Jak zaczyna się diagnostyka?

Pierwszym etapem jest zwykle połączenie trzech elementów:

• objawów,

• badań laboratoryjnych,

• USG jamy brzusznej.

W badaniach krwi ocenia się m.in. bilirubinę oraz enzymy związane z zastojem żółci, takie jak ALP i GGT, a także aminotransferazy.

USG może pokazać kamienie w pęcherzyku żółciowym oraz poszerzenie dróg żółciowych. Nie zawsze jednak uwidacznia niewielki złóg znajdujący się w końcowym odcinku przewodu żółciowego.

EUS czy MRCP?

Jeżeli podejrzenie kamicy przewodowej pozostaje, ale USG nie pokazuje jednoznacznie kamienia, dalsza diagnostyka może obejmować endosonografię (EUS) lub rezonans dróg żółciowych – MRCP.

Obie metody pozwalają ocenić drogi żółciowe bez wykonywania diagnostycznego ERCP.

MRCP daje nieinwazyjny obraz układu żółciowego i trzustkowego.

EUS pozwala oceniać przewód żółciowy z bardzo małej odległości. Jest szczególnie przydatne, gdy trzeba dokładnie obejrzeć końcowy odcinek przewodu żółciowego, okolicę brodawki Vatera oraz głowę trzustki.

Wytyczne ESGE rekomendują EUS lub MRCP u pacjentów, u których utrzymuje się kliniczne podejrzenie kamicy przewodowej, ale USG nie daje wystarczającego potwierdzenia.

Dlaczego nie wykonuje się od razu ERCP u każdego pacjenta?

ERCP daje możliwość leczenia kamicy, ale jest procedurą inwazyjną i wiąże się z ryzykiem powikłań, w tym ostrego zapalenia trzustki.

Dlatego współcześnie ERCP wykorzystuje się przede wszystkim jako procedurę terapeutyczną, a nie jako badanie wykonywane wyłącznie po to, żeby sprawdzić, czy kamień rzeczywiście istnieje.

U pacjentów z pośrednim prawdopodobieństwem kamicy rozpoznanie można wcześniej potwierdzić za pomocą EUS lub MRCP. Jest to zgodne zarówno z zaleceniami ESGE, jak i ASGE.

Jak usuwa się kamień z przewodu żółciowego?

Najczęściej wykorzystuje się ERCP.

Podczas zabiegu możliwe jest m.in.:

• nacięcie zwieracza brodawki Vatera,

• usunięcie złogu balonem lub koszykiem,

• zastosowanie dodatkowych technik w przypadku trudnych kamieni,

• czasowe założenie protezy do przewodu żółciowego, jeśli pełne oczyszczenie nie jest od razu możliwe.

Sposób leczenia zależy od wielkości, liczby i położenia złogów oraz anatomii dróg żółciowych.

Co po usunięciu kamienia?

Jeżeli źródłem kamieni jest pęcherzyk żółciowy i pacjent może być leczony operacyjnie, po opanowaniu problemu w przewodzie żółciowym zwykle rozważa się cholecystektomię, czyli usunięcie pęcherzyka.

Ma to zmniejszyć ryzyko ponownego przemieszczenia się kamieni do przewodu żółciowego i kolejnych powikłań.

Kiedy potrzebna jest pilna pomoc?

Szczególnie niepokojące jest połączenie:

żółtaczki + gorączki lub dreszczy + bólu brzucha albo pogorszenia stanu ogólnego.

Może to wskazywać na ostre zapalenie dróg żółciowych. Jest to stan wymagający pilnej oceny i często odbarczenia dróg żółciowych. ASGE traktuje ostre zapalenie dróg żółciowych jako stan wymagający szybkiego leczenia i preferuje endoskopowe odbarczenie.

Pilnej oceny wymaga również silny ból z uporczywymi wymiotami lub objawami ostrego zapalenia trzustki.

Czy kamień może przejść samoistnie?

Tak. Niewielkie złogi mogą przemieścić się samoistnie do dwunastnicy.

Nie można jednak zakładać, że stanie się tak w każdym przypadku. Kamień pozostający w przewodzie może prowadzić do niedrożności, zapalenia dróg żółciowych lub ostrego zapalenia trzustki.

Najważniejsze

Podejrzenie kamicy przewodowej nie oznacza automatycznie konieczności wykonania ERCP.

Najpierw trzeba ustalić, czy w przewodzie żółciowym rzeczywiście znajduje się kamień i czy wymaga leczenia.

W wielu przypadkach pomocne są EUS lub MRCP, a ERCP pozostaje przede wszystkim metodą leczenia potwierdzonej przeszkody w drogach żółciowych.

Powiązane artykuły:
Poszerzone drogi żółciowe – co może oznaczać?
EUS czy MRCP – które badanie wybrać?

Zwężenie dróg żółciowych – co może być przyczyną?

Endosonografia EUS – na czym polega badanie?

EUS diagnostyczny – co można ocenić podczas badania?
Masz wynik badania wskazujący na kamień lub poszerzenie dróg żółciowych i nie wiesz, jaki powinien być kolejny etap diagnostyki? Umów konsultację.

Źródła:

• Manes G, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: ESGE Guideline. Endoscopy. 2019;51:472–491. DOI: 10.1055/a-0862-0346.

• Buxbaum JL, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89:1075–1105.e15. DOI: 10.1016/j.gie.2018.10.001.

• Buxbaum JL, et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021;94:207–221.e14. DOI: 10.1016/j.gie.2020.12.032.