Zwężenie dróg żółciowych oznacza ograniczenie światła przewodu, którym żółć odpływa z wątroby do dwunastnicy.

Może prowadzić do zastoju żółci, nieprawidłowych wyników badań wątrobowych, świądu lub żółtaczki. Jeżeli do niedrożności dołączy zakażenie, może rozwinąć się ostre zapalenie dróg żółciowych.

Najważniejsze pytanie nie brzmi jednak wyłącznie „czy jest zwężenie?”, ale przede wszystkim:

„dlaczego ono powstało?”

Zwężenie łagodne czy nowotworowe?

Przyczyny zwężenia mogą być bardzo różne.

Do przyczyn łagodnych należą m.in.:

• zmiany po operacjach,

• zmiany po wcześniejszych procedurach na drogach żółciowych,

• przewlekłe zapalenie trzustki,

• kamica,

• niektóre choroby zapalne,

• choroby immunologiczne, np. związane z IgG4.

Zwężenie może być również związane z chorobą nowotworową, m.in.:

• rakiem dróg żółciowych,

• rakiem trzustki,

• nowotworem brodawki Vatera,

• inną zmianą naciekającą drogi żółciowe.

Sam wygląd zwężenia w jednym badaniu obrazowym nie zawsze pozwala wiarygodnie rozstrzygnąć, czy zmiana jest łagodna, czy złośliwa.

Dlaczego lokalizacja zwężenia jest tak ważna?

Znaczenie ma to, w którym miejscu drogi żółciowej znajduje się zwężenie.

Inaczej planuje się diagnostykę zwężenia:

• dystalnego – w pobliżu głowy trzustki i brodawki Vatera,

• wnękowego – w okolicy podziału dróg żółciowych w wątrobie.

Dystalne zwężenie może być związane z końcowym odcinkiem przewodu żółciowego, głową trzustki lub brodawką Vatera. W takich przypadkach dużą rolę może odgrywać EUS.

W zwężeniach wnękowych strategia pobierania materiału jest inna i musi uwzględniać plan dalszego leczenia.

Jakie badania wykonuje się najpierw?

Diagnostyka zaczyna się zwykle od połączenia:

• badań laboratoryjnych,

• USG,

• TK,

• MRI z MRCP.

MRCP pozwala bezinwazyjnie ocenić przebieg dróg żółciowych, miejsce zwężenia oraz stopień poszerzenia przewodów znajdujących się powyżej przeszkody.

Badania obrazowe pomagają również określić, czy w okolicy zwężenia znajduje się guz.

Kiedy potrzebne jest EUS?

EUS jest szczególnie wartościowe w ocenie dystalnego odcinka przewodu żółciowego.

Pozwala dokładnie obejrzeć:

• głowę trzustki,

• końcowy odcinek przewodu żółciowego,

• brodawkę Vatera,

• okoliczne węzły chłonne,

• inne struktury sąsiadujące ze zwężeniem.

Jeżeli istnieje odpowiednie wskazanie, podczas EUS można pobrać materiał z widocznej zmiany lub węzła chłonnego.

Najważniejsza aktualizacja naukowa względem naszego wcześniejszego projektu: najnowsze wytyczne ESGE rekomendują połączenie EUS z pobraniem materiału i pobierania materiału podczas ERCP jako preferowane podejście diagnostyczne u pacjenta z żółtaczką i dystalnym zewnątrzwątrobowym zwężeniem, gdy nie ma widocznego guza trzustki.

Po co wykonuje się ERCP?

ERCP może mieć zarówno znaczenie diagnostyczne, jak i terapeutyczne.

Podczas procedury można:

• pobrać materiał ze zwężenia,

• wykonać cytologię szczoteczkową,

• pobrać biopsje,

• odbarczyć zastój żółci,

• założyć protezę.

ASGE sugeruje, aby podczas ERCP w nieokreślonych zwężeniach do cytologii szczoteczkowej dodawać również biopsje wykonywane pod kontrolą fluoroskopii, ponieważ zwiększa to możliwość uzyskania rozpoznania.

A jeżeli wynik nadal jest niejednoznaczny?

Zwężenia dróg żółciowych należą do trudniejszych problemów diagnostycznych.

Jeżeli standardowe pobranie materiału nie daje rozpoznania, w odpowiednich sytuacjach można wykorzystać cholangioskopię, która umożliwia bezpośrednią ocenę wnętrza przewodu i celowane pobieranie biopsji.

Najnowsze ESGE zaleca rozważenie biopsji pod kontrolą cholangioskopii w zwężeniach pozostających nieokreślonymi po standardowej diagnostyce ERCP.

Dlaczego przy zwężeniu wnękowym trzeba zachować szczególną ostrożność?

W zmianach wnęki wątroby strategia pobierania materiału musi być zaplanowana jeszcze przed procedurą.

Dotyczy to szczególnie pacjentów, u których potencjalnie możliwe jest leczenie radykalne lub transplantacyjne.

Z tego powodu biopsji pod kontrolą EUS nie wykonuje się automatycznie z każdego zwężenia wnękowego. Aktualne ESGE ogranicza wykorzystanie EUS-TA w tej sytuacji do określonych scenariuszy, m.in. gdy radykalna resekcja nie jest możliwa albo w obrazowaniu występuje dostępna choroba pozaprzewodowa.

Czy ujemna cytologia wyklucza raka?

Nie.

Pobieranie materiału ze zwężeń dróg żółciowych może być diagnostycznie trudne.

Ujemna cytologia lub biopsja oznacza, że w pobranym materiale nie wykazano komórek nowotworowych. Nie zawsze oznacza to jednak, że przyczyna zwężenia została ostatecznie wyjaśniona.

Jeżeli obraz kliniczny i radiologiczny nadal budzi podejrzenie, diagnostyka może wymagać połączenia kilku metod.

Czy CA 19-9 pozwala odróżnić zwężenie łagodne od nowotworowego?

Nie.

CA 19-9 może być elementem diagnostyki, ale nie pozwala samodzielnie rozpoznać raka ani odróżnić wszystkich zwężeń łagodnych od złośliwych.

Jego stężenie może być zwiększone również przy zastoju żółci lub zapaleniu.

Dlatego wynik interpretuje się razem z obrazowaniem, objawami i ewentualną histopatologią.

Kiedy potrzebna jest pilna pomoc?

Pilnej oceny wymaga szczególnie pojawienie się:

• gorączki,

• dreszczy,

• żółtaczki,

• bólu brzucha,

• wyraźnego pogorszenia stanu ogólnego.

Może to wskazywać na zakażenie dróg żółciowych rozwijające się powyżej przeszkody.

W takiej sytuacji nie należy czekać na planową konsultację.

Najważniejsze

Zwężenie dróg żółciowych nie jest rozpoznaniem przyczyny.

Najważniejsze jest ustalenie:

1. gdzie znajduje się zwężenie,

2. czy ma charakter łagodny czy nowotworowy,

3. jaka metoda pobrania materiału będzie najbardziej odpowiednia,

4. czy drogi żółciowe wymagają odbarczenia.

Współczesna diagnostyka często łączy MRCP, EUS, ERCP i odpowiednio dobrane metody pobierania materiału.

Powiązane artykuły:
Poszerzone drogi żółciowe – co może oznaczać?
EUS czy MRCP – które badanie wybrać?
Guz trzustki – jakie badania wykonuje się po wykryciu zmiany?

Masz w TK, MRCP lub USG opis zwężenia dróg żółciowych i potrzebujesz ustalenia dalszego postępowania? Umów konsultację.

Źródła:

• Facciorusso A, et al. Diagnostic work-up of bile duct strictures: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2025;57:166–185. DOI: 10.1055/a-2481-7048.

• Fujii-Lau LL, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the diagnosis of malignancy in biliary strictures of undetermined etiology: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023;98:685–693. DOI: 10.1016/j.gie.2023.06.005.

• Correction to ESGE guideline, Endoscopy 2025;57:C17. DOI: 10.1055/a-2664-6269.