Zwężenie dróg żółciowych – co może być przyczyną?

Zwężenie dróg żółciowych oznacza ograniczenie światła przewodu, którym żółć odpływa z wątroby do dwunastnicy.

Może mieć przyczynę łagodną lub nowotworową. Samo stwierdzenie zwężenia nie pozwala więc określić rozpoznania – najważniejsze jest ustalenie, gdzie znajduje się przeszkoda, co ją powoduje i czy konieczne jest pobranie materiału lub odbarczenie dróg żółciowych.

Co może powodować zwężenie dróg żółciowych?

Przyczyn jest wiele i nie każde zwężenie oznacza chorobę nowotworową.

Do przyczyn łagodnych należą między innymi:

• zmiany po operacjach, szczególnie po zabiegach dotyczących pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych,

• zmiany po wcześniejszych procedurach endoskopowych,

• przewlekłe zapalenie trzustki,

• kamica dróg żółciowych,

• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,

• choroby związane z IgG4,

• zmiany zapalne,

• zwężenia po transplantacji wątroby.

Przyczyną może być również choroba nowotworowa, między innymi:

• rak dróg żółciowych,

• rak trzustki,

• nowotwór brodawki Vatera,

• inne zmiany naciekające lub uciskające drogi żółciowe.

Dlatego podstawowym zadaniem diagnostyki jest odróżnienie przyczyny łagodnej od złośliwej.

Czy zwężenie dróg żółciowych oznacza raka?

Nie.

Zwężenie może mieć wiele przyczyn łagodnych. Jednocześnie niektóre nowotwory mogą początkowo objawiać się właśnie zwężeniem i zastojem żółci.

Sam wygląd zwężenia w jednym badaniu obrazowym nie zawsze wystarcza do pewnego rozpoznania.

Znaczenie mają między innymi:

• lokalizacja zwężenia,

• jego długość i charakter,

• wygląd ściany przewodu,

• obecność guza,

• wygląd trzustki,

• poszerzenie dróg żółciowych powyżej zwężenia,

• wyniki badań laboratoryjnych,

• objawy pacjenta,

• wyniki pobranego materiału.

W części przypadków do ustalenia rozpoznania konieczne jest połączenie kilku metod diagnostycznych.

Dlaczego lokalizacja zwężenia jest tak ważna?

Sposób diagnostyki i leczenia zależy w dużym stopniu od miejsca zwężenia.

Najczęściej rozróżnia się zwężenia:

• dystalne – w dolnej części przewodu żółciowego, w pobliżu głowy trzustki i brodawki Vatera,

• wnękowe lub okołownękowe – w okolicy podziału dróg żółciowych w wątrobie,

• inne zwężenia wewnątrzwątrobowe lub zewnątrzwątrobowe.

Dystalne zwężenie może być związane z końcowym odcinkiem przewodu żółciowego, brodawką Vatera albo zmianą w głowie trzustki.

W takich sytuacjach szczególnie przydatne może być EUS.

W przypadku zwężeń wnękowych strategia diagnostyczna jest inna i musi uwzględniać możliwość dalszego leczenia chirurgicznego lub – w wybranych przypadkach – transplantacyjnego.

Jakie objawy może powodować zwężenie dróg żółciowych?

Niewielkie zwężenie może początkowo nie powodować wyraźnych objawów.

Jeżeli odpływ żółci jest utrudniony, mogą pojawić się:

• żółtaczka,

• ciemne zabarwienie moczu,

• jasne lub odbarwione stolce,

• świąd skóry,

• ból w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu,

• nudności,

• utrata apetytu,

• niezamierzona utrata masy ciała.

Jeżeli do zastoju żółci dołączy zakażenie, może rozwinąć się ostre zapalenie dróg żółciowych.

Jakie badania krwi mogą być nieprawidłowe?

Zwężenie powodujące zastój żółci może prowadzić do nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.

Ocenia się między innymi:

• bilirubinę,

• fosfatazę alkaliczną (ALP),

• gamma-glutamylotranspeptydazę (GGT),

• ALT i AST,

• parametry stanu zapalnego.

W określonych sytuacjach oznacza się również markery nowotworowe, takie jak CA 19-9.

Sam wynik CA 19-9 nie pozwala jednak rozpoznać nowotworu ani wiarygodnie odróżnić zwężenia łagodnego od złośliwego.

Stężenie CA 19-9 może być zwiększone również przy zastoju żółci i zapaleniu.

Jakie badania obrazowe wykonuje się przy zwężeniu dróg żółciowych?

Diagnostyka zależy od sytuacji klinicznej i wyników wcześniejszych badań.

Wykorzystuje się między innymi:

USG jamy brzusznej – może wykazać poszerzenie dróg żółciowych i pomóc określić, czy występuje zastój żółci.

Tomografię komputerową – pozwala ocenić trzustkę, drogi żółciowe, naczynia i struktury sąsiadujące.

MRI z MRCP – nieinwazyjnie pokazuje przebieg dróg żółciowych, miejsce zwężenia i poszerzenie przewodów znajdujących się powyżej przeszkody.

EUS – pozwala bardzo dokładnie ocenić dystalny odcinek przewodu żółciowego, głowę trzustki, brodawkę Vatera i okoliczne węzły chłonne.

Nie każdy pacjent wymaga wszystkich tych badań.

Kiedy potrzebne jest EUS?

EUS jest szczególnie wartościowe przy dystalnych zwężeniach dróg żółciowych.

Pozwala dokładnie ocenić:

• głowę trzustki,

• końcowy odcinek przewodu żółciowego,

• brodawkę Vatera,

• niewielkie zmiany ogniskowe,

• okoliczne węzły chłonne,

• inne struktury sąsiadujące ze zwężeniem.

Jeżeli widoczna jest zmiana wymagająca rozpoznania tkankowego, podczas EUS można wykonać pobranie materiału.

Szczególne znaczenie ma sytuacja, gdy pacjent ma żółtaczkę i dystalne zwężenie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, ale w badaniach obrazowych nie uwidoczniono jednoznacznego guza trzustki.

W takich przypadkach diagnostyka może łączyć EUS z pobraniem materiału oraz pobieranie materiału podczas ERCP.

Po co wykonuje się ERCP?

ERCP jest procedurą endoskopową, która może mieć zarówno znaczenie diagnostyczne, jak i terapeutyczne.

Podczas ERCP można:

• pobrać materiał ze zwężenia,

• wykonać cytologię szczoteczkową,

• pobrać biopsje,

• poszerzyć wybrane zwężenia,

• założyć protezę,

• odbarczyć drogi żółciowe.

Jeżeli pacjent ma istotny zastój żółci, ERCP może więc jednocześnie pomóc w diagnostyce i przywrócić odpływ żółci.

Sposób pobierania materiału zależy od lokalizacji i charakteru zwężenia.

Czy sama cytologia szczoteczkowa wystarcza?

Nie zawsze.

Zwężenia dróg żółciowych mogą być diagnostycznie trudne, a czułość pojedynczej metody pobierania materiału jest ograniczona.

Dlatego podczas ERCP w odpowiednich sytuacjach oprócz cytologii szczoteczkowej wykonuje się również biopsje ze zwężenia.

Połączenie kilku metod może zwiększyć szansę na uzyskanie rozpoznania.

Czy ujemna cytologia lub biopsja wyklucza raka?

Nie.

Ujemny wynik oznacza, że w pobranym materiale nie wykazano komórek nowotworowych.

Nie zawsze oznacza jednak, że przyczyna zwężenia została ostatecznie wyjaśniona.

Jeżeli obraz kliniczny, EUS, MRCP lub inne badania nadal budzą istotne podejrzenie, konieczne może być:

• ponowne pobranie materiału,

• zastosowanie innej metody pobrania,

• cholangioskopia,

• dalsza obserwacja lub leczenie zgodnie z całym obrazem klinicznym.

Kiedy wykorzystuje się cholangioskopię?

Cholangioskopia umożliwia bezpośrednie oglądanie wnętrza dróg żółciowych oraz pobieranie celowanych biopsji.

Może być szczególnie przydatna, gdy:

• zwężenie pozostaje nieokreślone,

• wcześniejsze pobranie materiału podczas ERCP nie dało rozpoznania,

• charakter zwężenia nadal budzi podejrzenie.

Nie jest konieczna u każdego pacjenta ze zwężeniem dróg żółciowych.

Dlaczego przy zwężeniu wnękowym trzeba zachować szczególną ostrożność?

Zwężenia w okolicy wnęki wątroby wymagają szczegółowego zaplanowania diagnostyki.

Dotyczy to szczególnie sytuacji, gdy rozważane jest leczenie radykalne.

Sposób pobierania materiału może mieć znaczenie dla dalszej strategii leczenia, dlatego biopsji pod kontrolą EUS nie wykonuje się automatycznie z każdego zwężenia wnękowego.

W pierwszej kolejności stosuje się odpowiednio dobrane obrazowanie oraz metody pobierania materiału podczas ERCP.

EUS z pobraniem materiału może być wykorzystywane w określonych sytuacjach, na przykład gdy istnieje dostępna zmiana poza drogami żółciowymi lub gdy leczenie radykalne nie jest możliwe.

Jak leczy się łagodne zwężenia dróg żółciowych?

Leczenie zależy od przyczyny i lokalizacji zwężenia.

W części łagodnych zwężeń stosuje się leczenie endoskopowe z czasowym założeniem protez do dróg żółciowych.

Strategia może być różna w zależności od tego, czy zwężenie powstało:

• po operacji pęcherzyka żółciowego,

• po transplantacji wątroby,

• w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki,

• w przebiegu innych chorób dróg żółciowych.

W określonych sytuacjach stosuje się kilka plastikowych protez lub czasowo w pełni pokrytą samorozprężalną protezę metalową.

Nie ma jednego rodzaju protezy właściwego dla każdego łagodnego zwężenia.

Jak leczy się nowotworowe zwężenia dróg żółciowych?

Leczenie zależy od:

• rodzaju nowotworu,

• lokalizacji zwężenia,

• możliwości leczenia chirurgicznego,

• planowanego leczenia onkologicznego,

• stopnia zastoju żółci,

• stanu ogólnego pacjenta.

Jeżeli konieczne jest odbarczenie dróg żółciowych, najczęściej wykonuje się je endoskopowo.

W wielu nowotworowych zwężeniach wykorzystuje się samorozprężalne protezy metalowe.

Strategia jest inna w zwężeniach dystalnych, a inna w zmianach wnękowych.

Co jeśli ERCP jest niemożliwe lub nieskuteczne?

U części pacjentów standardowe odbarczenie podczas ERCP nie jest możliwe.

W doświadczonych ośrodkach jedną z kolejnych możliwości może być drenaż dróg żółciowych pod kontrolą EUS.

Do takich procedur należą między innymi:

• EUS-CDS – choledochoduodenostomia,

• EUS-HGS – hepaticogastrostomia.

W przypadku nowotworowego zwężenia dróg żółciowych aktualne wytyczne preferują EUS-guided biliary drainage przed drenażem przezskórnym, jeżeli ERCP zakończyło się niepowodzeniem lub nie może zostać wykonane, a odpowiednia wiedza i zaplecze są dostępne.

Są to jednak zaawansowane procedury wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach i u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów.

Kiedy potrzebna jest pilna pomoc?

Pilnej oceny wymaga szczególnie połączenie:

• gorączki lub dreszczy,

• żółtaczki,

• bólu brzucha,

• wyraźnego osłabienia lub pogorszenia stanu ogólnego.

Może to oznaczać ostre zapalenie dróg żółciowych związane z utrudnionym odpływem żółci.

W takiej sytuacji może być konieczne pilne leczenie i odbarczenie dróg żółciowych.

Nie należy czekać na planową konsultację.

Jak przygotować się do konsultacji?

Warto zabrać:

• wcześniejsze opisy USG, TK i MR/MRCP,

• obrazy badań dostępne na płycie, pendrive lub elektronicznie,

• wcześniejsze wyniki EUS i ERCP,

• wyniki cytologii lub histopatologii,

• aktualne próby wątrobowe,

• informacje o wcześniejszych operacjach i zabiegach,

• listę przyjmowanych leków.

Szczególnie ważne jest porównanie aktualnego obrazu dróg żółciowych z wcześniejszymi badaniami.

Najważniejsze

Zwężenie dróg żółciowych nie jest rozpoznaniem konkretnej choroby.

Najważniejsze jest ustalenie:

1. gdzie znajduje się zwężenie,

2. czy przyczyna może być łagodna czy nowotworowa,

3. czy widoczna jest zmiana w trzustce lub drogach żółciowych,

4. jaka metoda pobrania materiału będzie najbardziej odpowiednia,

5. czy konieczne jest odbarczenie dróg żółciowych,

6. jaka metoda leczenia będzie właściwa po ustaleniu przyczyny.

Współczesna diagnostyka może łączyć MRCP, EUS, ERCP, cholangioskopię oraz odpowiednio dobrane metody pobierania materiału.

Powiązane materiały

Poszerzone drogi żółciowe – co może oznaczać?

Kamień w przewodzie żółciowym – objawy, diagnostyka i leczenie

EUS czy MRCP – które badanie wybrać?

Endosonografia EUS – na czym polega badanie?

Zmiana w trzustce w USG, TK lub MR – co dalej?

EUS diagnostyczny – co można ocenić podczas badania?

Źródła i wytyczne

1. Facciorusso A, Crinò SF, Gkolfakis P i wsp. Diagnostic work-up of bile duct strictures: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2025;57(2):166–185. DOI: 10.1055/a-2481-7048.

2. Fujii-Lau LL i wsp. ASGE guideline on the role of endoscopy in the diagnosis of malignancy in biliary strictures of undetermined etiology: summary and recommendations. Gastrointestinal Endoscopy. 2023;98:685–693. DOI: 10.1016/j.gie.2023.06.005.

3. Lemmers A, Tringali A, Teles de Campos S i wsp. Biliary stricture management: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2026. Online ahead of print. DOI: 10.1055/a-2921-6492.