Hepaticogastrostomia EUS-HGS – drenaż dróg żółciowych pod kontrolą EUS

Zablokowanie odpływu żółci może prowadzić do żółtaczki, świądu skóry, zakażenia dróg żółciowych i pogorszenia funkcji wątroby. Najczęściej drożność dróg żółciowych przywraca się podczas zabiegu ERCP.

Nie zawsze jest to jednak możliwe. Jeżeli ERCP nie pozwala skutecznie odbarczyć dróg żółciowych albo dostęp do nich przez brodawkę Vatera jest utrudniony lub niemożliwy, jedną z metod leczenia może być EUS-HGS – hepaticogastrostomia wykonywana pod kontrolą endosonografii.

Podczas zabiegu tworzone jest połączenie pomiędzy wewnątrzwątrobowymi drogami żółciowymi a żołądkiem. Dzięki temu żółć może odpływać do przewodu pokarmowego z pominięciem miejsca niedrożności.

Co oznacza EUS-HGS?

Skrót EUS-HGS pochodzi od angielskiego określenia endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy.

Jest to jedna z metod drenażu dróg żółciowych pod kontrolą EUS (EUS-BD).

Podczas zabiegu echoendoskop znajduje się w żołądku. Dzięki obrazowaniu ultrasonograficznemu lekarz może zobaczyć poszerzone wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, ocenić ich położenie oraz przebieg sąsiadujących naczyń krwionośnych.

Następnie tworzone jest połączenie pomiędzy drogą żółciową w lewej części wątroby a żołądkiem i umieszczany jest w nim stent.

Powstaje w ten sposób nowa, wewnętrzna droga odpływu żółci.

Kiedy może być potrzebna hepaticogastrostomia EUS-HGS?

EUS-HGS stosuje się przede wszystkim w sytuacjach, w których konieczne jest odbarczenie dróg żółciowych, ale standardowe ERCP okazało się nieskuteczne albo nie może zostać wykonane.

Może to dotyczyć między innymi pacjentów ze:

• złośliwą niedrożnością dróg żółciowych,

• naciekiem nowotworowym utrudniającym dostęp do brodawki Vatera,

• zwężeniem lub niedrożnością dwunastnicy,

• stentem znajdującym się w dwunastnicy,

• zmienioną po wcześniejszych operacjach anatomią przewodu pokarmowego,

• wybranymi zwężeniami położonymi wysoko w drogach żółciowych.

Szczególną zaletą EUS-HGS jest możliwość uzyskania dostępu do dróg żółciowych od strony żołądka, bez konieczności przechodzenia przez zwężoną lub niedrożną dwunastnicę.

Według ASGE EUS-HGS może być preferowane względem EUS-CDS między innymi wtedy, gdy choroba nowotworowa obejmuje dwunastnicę, obecny jest stent jelitowy utrudniający wykonanie CDS albo występuje niedrożność odpływu z żołądka.

Dlaczego drogi żółciowe wymagają drenażu?

Żółć produkowana w wątrobie przepływa drogami żółciowymi do dwunastnicy. Jeżeli na jej drodze pojawia się przeszkoda, dochodzi do zastoju żółci.

Przyczyną może być między innymi:

• rak trzustki,

• rak dróg żółciowych,

• nowotwór brodawki Vatera,

• naciek nowotworowy w okolicy wnęki wątroby,

• powiększone węzły chłonne uciskające drogi żółciowe,

• inne zmiany powodujące zwężenie lub zamknięcie odpływu żółci.

Niedrożność może powodować żółtaczkę, ciemne zabarwienie moczu, jasne stolce, świąd skóry oraz nieprawidłowe wyniki badań wątrobowych.

Jeżeli do zastoju żółci dołączy zakażenie, może rozwinąć się ostre zapalenie dróg żółciowych wymagające pilnego leczenia.

EUS-HGS a ERCP – czym różnią się te zabiegi?

Podczas ERCP lekarz dociera endoskopem do dwunastnicy i uzyskuje dostęp do dróg żółciowych przez ich naturalne ujście – brodawkę Vatera.

W EUS-HGS droga dostępu jest zupełnie inna.

Echoendoskop znajduje się w żołądku. Pod kontrolą ultrasonografii lokalizowane są poszerzone wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, a następnie tworzony jest kanał pomiędzy nimi a żołądkiem.

Żółć może wówczas odpływać:

wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe → stent → żołądek.

Nie musi więc przepływać przez miejsce zwężenia ani przez brodawkę Vatera.

Co mówią aktualne zalecenia?

W opublikowanych w 2026 roku zaleceniach European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) EUS-HGS jest jedną z metod rekomendowanych po nieskutecznym lub niemożliwym do wykonania ERCP w złośliwej niedrożności dróg żółciowych.

W przypadku dystalnego złośliwego zwężenia, jeśli ERCP nie jest możliwe lub zakończyło się niepowodzeniem:

• przy drożnej dwunastnicy można rozważyć EUS-HGS lub EUS-CDS,

• przy współistniejącym zwężeniu dwunastnicy preferowanym dostępem może być EUS-HGS.

W bardziej złożonych zwężeniach wnęki wątroby celem leczenia jest uzyskanie odpowiedniego drenażu funkcjonujących segmentów wątroby. Aktualne ESGE wskazuje, że u wybranych chorych strategia może obejmować połączenie ERCP, EUS-HGS i/lub drenażu przezskórnego, zależnie od anatomii oraz tego, które części wątroby wymagają odbarczenia.

Wcześniejsze wytyczne ESGE dotyczące terapeutycznego EUS podkreślały szczególne zastosowanie EUS-HGS u pacjentów z nieoperacyjną złośliwą niedrożnością wnęki wątroby, poszerzonymi lewymi drogami żółciowymi oraz niewystarczającym efektem ERCP lub drenażu przezskórnego. Zabiegi te powinny być wykonywane w ośrodkach o dużym doświadczeniu.

Również American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) wskazuje, że po nieskutecznym ERCP w dystalnej złośliwej niedrożności dróg żółciowych można zastosować zarówno EUS-HGS, jak i EUS-CDS. Jest to rekomendacja warunkowa, ponieważ jakość dostępnych dowodów pozostaje niska.

Jak przebiega hepaticogastrostomia EUS-HGS?

Zabieg wykonywany jest przy użyciu echoendoskopu – endoskopu wyposażonego w głowicę ultrasonograficzną.

Po wprowadzeniu aparatu do żołądka lekarz lokalizuje jedną z poszerzonych wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych lewej części wątroby.

W obrazie EUS można ocenić między innymi:

• przebieg dróg żółciowych,

• ich średnicę,

• odległość od ściany żołądka,

• przebieg naczyń krwionośnych,

• miejsce najbardziej odpowiednie do wykonania dostępu.

Następnie pod kontrolą EUS uzyskuje się dostęp do drogi żółciowej.

Po wprowadzeniu prowadnika i przygotowaniu kanału pomiędzy wątrobą a żołądkiem umieszczany jest stent, który umożliwia odpływ żółci.

W leczeniu złośliwej niedrożności ESGE rekomenduje podczas EUS-HGS zastosowanie częściowo lub całkowicie pokrywanych samorozprężalnych stentów metalowych.

Co dzieje się po założeniu stentu?

Po skutecznym wykonaniu hepaticogastrostomii żółć odpływa poprzez stent bezpośrednio do żołądka, z pominięciem niedrożnego fragmentu dróg żółciowych.

W kolejnych dniach można oczekiwać stopniowego:

• obniżenia stężenia bilirubiny,

• zmniejszenia żółtaczki,

• ustępowania świądu,

• poprawy parametrów wątrobowych.

Tempo poprawy zależy jednak od przyczyny i rozległości niedrożności, funkcji wątroby, obecności zakażenia oraz tego, jaka część układu żółciowego została skutecznie odbarczona.

U pacjentów z chorobą nowotworową poprawa odpływu żółci może również umożliwić rozpoczęcie lub kontynuowanie leczenia onkologicznego.

EUS-HGS czy EUS-CDS?

Obie procedury należą do metod drenażu dróg żółciowych pod kontrolą EUS, ale wykorzystują inną drogę dostępu.

W EUS-CDS – choledochoduodenostomii tworzone jest połączenie:

przewód żółciowy wspólny → dwunastnica.

W EUS-HGS – hepaticogastrostomii:

wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe → żołądek.

Wybór nie zależy więc od tego, która metoda jest ogólnie „lepsza”, ale od konkretnej sytuacji klinicznej.

Znaczenie mają między innymi:

• poziom zwężenia dróg żółciowych,

• stopień poszerzenia dróg żółciowych,

• drożność dwunastnicy,

• obecność stentu w dwunastnicy,

• zajęcie żołądka lub dwunastnicy przez nowotwór,

• wcześniejsze operacje,

• możliwość wykonania ERCP,

• dalszy plan leczenia.

ASGE wskazuje, że EUS-CDS może być preferowane, jeżeli zajęcie żołądka utrudnia bezpieczne wykonanie HGS, natomiast EUS-HGS może być korzystniejsze, gdy choroba lub stent utrudniają dostęp przez dwunastnicę.

EUS-HGS a drenaż przezskórny

Jedną z alternatywnych metod odbarczenia dróg żółciowych jest przezskórny drenaż przezwątrobowy.

W takim przypadku dostęp do dróg żółciowych uzyskuje się przez skórę i wątrobę.

Drenaż pod kontrolą EUS pozwala w odpowiednio dobranych przypadkach wykonać drenaż wewnętrzny, bez pozostawiania typowego zewnętrznego cewnika.

ESGE rekomenduje EUS-BD zamiast drenażu przezskórnego po nieskutecznym ERCP w dystalnej złośliwej niedrożności dróg żółciowych, jeżeli dostępne jest odpowiednie doświadczenie w terapeutycznym EUS. ASGE również sugeruje EUS-BD ponad drenaż przezskórny po nieudanym ERCP.

Nie oznacza to jednak, że drenaż przezskórny przestał być potrzebny. W niektórych sytuacjach anatomicznych lub klinicznych może nadal stanowić najlepszą albo uzupełniającą metodę leczenia.

Czy EUS-HGS wykonuje się tylko w chorobie nowotworowej?

Najlepiej ugruntowane wskazania dotyczą obecnie przede wszystkim złośliwej niedrożności dróg żółciowych.

W przypadku chorób łagodnych strategia leczenia może wyglądać inaczej.

ASGE wskazuje, że jeżeli podejrzewa się łagodną przyczynę niedrożności, przy sprzyjającej anatomii preferowana jest technika EUS-rendez-vous, ponieważ pozwala uzyskać dostęp do dróg żółciowych i kontynuować leczenie naturalną drogą przez brodawkę Vatera bez tworzenia stałego połączenia przez ścianę przewodu pokarmowego.

Jakie są możliwe powikłania EUS-HGS?

EUS-HGS jest zaawansowaną procedurą terapeutyczną.

Możliwe powikłania obejmują między innymi:

• krwawienie,

• wyciek żółci,

• zapalenie otrzewnej,

• zakażenie dróg żółciowych,

• nieprawidłowe rozprężenie stentu,

• przemieszczenie stentu,

• zatkanie stentu,

• ponowną niedrożność dróg żółciowych,

• perforację.

Część powikłań może wymagać kolejnej interwencji endoskopowej, radiologicznej lub chirurgicznej.

Z tego powodu EUS-HGS powinno być wykonywane w ośrodkach posiadających doświadczenie w zaawansowanych zabiegach terapeutycznego EUS oraz możliwość leczenia ewentualnych powikłań. Wytyczne ESGE szczególnie podkreślają znaczenie ośrodków eksperckich w przypadku hepaticogastrostomii.

Jak wygląda kwalifikacja do EUS-HGS?

Przed zabiegiem konieczna jest dokładna analiza anatomii i przyczyny niedrożności.

Lekarz ocenia między innymi:

• tomografię komputerową,

• rezonans magnetyczny i MRCP,

• wcześniejsze EUS,

• przebieg wcześniejszego ERCP,

• miejsce i długość zwężenia,

• stopień poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych,

• morfologię,

• bilirubinę i parametry wątrobowe,

• parametry krzepnięcia,

• stosowane leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe.

U pacjentów z chorobą nowotworową znaczenie ma również dalszy plan leczenia chirurgicznego lub onkologicznego.

ASGE podkreśla, że u pacjentów, u których możliwe jest późniejsze leczenie operacyjne, wybór EUS-BD powinien być wcześniej omówiony z odpowiednimi zespołami, m.in. chirurgicznym i onkologicznym.

Najczęstsze pytania

Czy EUS-HGS jest operacją?

Nie. Hepaticogastrostomia EUS-HGS jest zabiegiem endoskopowym wykonywanym przez naturalny dostęp przez jamę ustną do żołądka.

Nie wymaga klasycznego otwarcia jamy brzusznej.

Czy podczas EUS-HGS przebija się wątrobę?

Dostęp do poszerzonej wewnątrzwątrobowej drogi żółciowej uzyskuje się przez ścianę żołądka i niewielki fragment miąższu wątroby pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego.

Obraz EUS umożliwia jednoczesną ocenę położenia dróg żółciowych i naczyń.

Czy po EUS-HGS pozostaje dren wychodzący przez skórę?

W typowym EUS-HGS nie.

Drenaż odbywa się przez stent znajdujący się wewnątrz organizmu, który łączy drogę żółciową z żołądkiem.

Czy EUS-HGS jest lepsze od EUS-CDS?

Nie można tego określić bez oceny konkretnego pacjenta.

Obie techniki mogą być skuteczne, ale wybór zależy przede wszystkim od anatomii, miejsca zwężenia, drożności dwunastnicy i wcześniejszych zabiegów.

Czy stent pozostaje na stałe?

Zależy to od przyczyny niedrożności, rodzaju stentu oraz dalszego planu leczenia.

U części pacjentów potrzebne są późniejsze kontrole endoskopowe lub kolejne zabiegi.

Najważniejsze informacje

Hepaticogastrostomia EUS-HGS jest metodą drenażu dróg żółciowych wykonywaną pod kontrolą endosonografii.

Podczas zabiegu tworzone jest połączenie pomiędzy wewnątrzwątrobową drogą żółciową a żołądkiem.

Metoda ma szczególne znaczenie wtedy, gdy ERCP nie pozwala skutecznie odbarczyć dróg żółciowych lub nie może zostać wykonane, zwłaszcza gdy dostęp przez dwunastnicę jest utrudniony.

EUS-HGS jest procedurą zaawansowaną, dlatego kwalifikacja powinna uwzględniać anatomię dróg żółciowych, lokalizację zwężenia, wcześniejsze zabiegi oraz dalszy plan leczenia.

Powiązane materiały

Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o diagnostyce i leczeniu chorób dróg żółciowych oraz zabiegach wykonywanych pod kontrolą EUS, zobacz także:

• EUS terapeutyczny – zabiegi wykonywane pod kontrolą endosonografii

• Choledochoduodenostomia EUS-CDS – drenaż dróg żółciowych pod kontrolą EUS

• Zwężenie dróg żółciowych – co może być przyczyną?

• Poszerzone drogi żółciowe – co może oznaczać?

Źródła

1. Lemmers A, et al. Biliary stricture management: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2026;58. doi: 10.1055/a-2921-6492.

2. Storm AC, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of therapeutic EUS in the management of biliary tract disorders: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2024;100(6):967–979. doi: 10.1016/j.gie.2024.03.027.

3. Van der Merwe SW, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54:185–205. doi: 10.1055/a-1717-1391.

4. Van Wanrooij RLJ, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy. 2022;54:310–332. doi: 10.1055/a-1738-6780.