IPMN trzustki – co to jest i kiedy wymaga kontroli?

IPMN, czyli wewnątrzprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy trzustki (intraductal papillary mucinous neoplasm), jest zmianą rozwijającą się w obrębie przewodów trzustkowych.

Często zostaje wykryty przypadkowo podczas USG, tomografii komputerowej albo rezonansu magnetycznego wykonywanego z innego powodu.

Słowo „nowotwór” w nazwie może budzić niepokój, ale rozpoznanie IPMN nie oznacza automatycznie raka trzustki. Większość zmian, szczególnie niewielkich IPMN dotyczących bocznych odgałęzień przewodu trzustkowego, może być przez wiele lat jedynie obserwowana. Jednocześnie część IPMN ma potencjał progresji do dysplazji wysokiego stopnia lub raka, dlatego istotne jest prawidłowe określenie typu zmiany i jej cech ryzyka.

Jakie są typy IPMN?

Wyróżnia się trzy podstawowe postacie:

• branch-duct IPMN (BD-IPMN) – dotyczący bocznych odgałęzień przewodu trzustkowego,

• main-duct IPMN (MD-IPMN) – obejmujący główny przewód trzustkowy,

• mixed-type IPMN – obejmujący zarówno główny przewód, jak i jego boczne odgałęzienia.

Rozróżnienie ma znaczenie, ponieważ ryzyko zaawansowanej neoplazji nie jest jednakowe dla wszystkich typów IPMN. Szczególnie ważna jest ocena średnicy głównego przewodu trzustkowego oraz obecności dodatkowych cech ryzyka.

Jak rozpoznaje się IPMN?

Podstawą jest prawidłowe obrazowanie trzustki.

Bardzo ważną rolę odgrywa MRI z MRCP, ponieważ pozwala dokładnie ocenić:

• wielkość i liczbę zmian torbielowatych,

• ich połączenie z przewodem trzustkowym,

• średnicę głównego przewodu trzustkowego,

• boczne odgałęzienia przewodu,

• obecność guzków ściennych,

• komponenty lite,

• zmianę wyglądu torbieli w kolejnych badaniach.

W niektórych sytuacjach istotna jest również tomografia komputerowa wykonana w odpowiednim protokole.

Nie należy interpretować IPMN wyłącznie na podstawie średnicy torbieli. Współczesna ocena ryzyka uwzględnia jednocześnie kilka cech obrazowych i klinicznych.

Jakie cechy IPMN są szczególnie niepokojące?

Wytyczne Kyoto 2024 dzielą nieprawidłowości na high-risk stigmata, czyli cechy wysokiego ryzyka, oraz worrisome features, czyli cechy wymagające szczególnej uwagi i pogłębionej oceny.

Cechy wysokiego ryzyka – high-risk stigmata

Należą do nich między innymi:

• żółtaczka związana ze zmianą torbielowatą położoną w głowie trzustki,

• wzmacniający się po kontraście guzek ścienny o wielkości co najmniej 5 mm lub komponent lity,

• poszerzenie głównego przewodu trzustkowego do 10 mm lub więcej,

• podejrzany lub dodatni wynik cytologii, jeśli materiał został pobrany.

Obecność takich cech wiąże się ze znacznie większym ryzykiem dysplazji wysokiego stopnia lub raka i zwykle wymaga oceny w ośrodku zajmującym się chorobami trzustki oraz rozważenia leczenia operacyjnego, jeżeli stan pacjenta na to pozwala.

Czym są „worrisome features”?

To cechy, które nie oznaczają automatycznie raka ani konieczności operacji, ale powinny skłonić do dokładniejszej diagnostyki.

Według Kyoto 2024 należą do nich m.in.:

• torbiel o średnicy 30 mm lub większej,

• wzmacniający się guzek ścienny mniejszy niż 5 mm,

• pogrubiała lub wzmacniająca się ściana torbieli,

• średnica głównego przewodu trzustkowego od 5 do poniżej 10 mm,

• nagła zmiana kalibru przewodu z zanikiem dalszej części trzustki,

• powiększone węzły chłonne,

• wzrost torbieli około 2,5 mm/rok lub więcej,

• epizod ostrego zapalenia trzustki,

• podwyższone CA 19-9,

• nowo rozpoznana lub wyraźnie pogarszająca się cukrzyca w ostatnim roku.

Im więcej takich cech występuje jednocześnie, tym większe znaczenie ma dokładna ocena całego obrazu klinicznego.

Kiedy potrzebne jest EUS?

Endosonografia EUS jest jednym z najważniejszych badań u wybranych pacjentów z IPMN.

Echoendoskop pozwala oglądać trzustkę z bardzo małej odległości przez ścianę żołądka lub dwunastnicy. Dzięki temu można dokładnie ocenić:

• ścianę torbieli,

• guzki ścienne,

• komponenty lite,

• główny przewód trzustkowy,

• połączenie zmiany z przewodem,

• sąsiedni miąższ trzustki,

• wybrane węzły chłonne.

EUS jest szczególnie przydatne wtedy, gdy MRI/MRCP wykazuje cechy niepokojące albo gdy obraz jest niejednoznaczny i wynik dokładniejszej oceny może zmienić dalsze postępowanie.

Aktualne wytyczne Kyoto uwzględniają również informacje uzyskane w EUS w klasyfikacji ryzyka IPMN.

Czy każda torbiel IPMN wymaga biopsji?

Nie.

Samo rozpoznanie IPMN nie jest wskazaniem do rutynowego nakłuwania każdej torbieli.

Pobranie płynu lub materiału podczas EUS rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy wynik może rzeczywiście:

• pomóc określić rodzaj zmiany,

• rozstrzygnąć niejednoznaczny obraz,

• wpłynąć na decyzję dotyczącą obserwacji lub leczenia.

Materiał może zostać poddany ocenie cytologicznej oraz wybranym badaniom biochemicznym, a w określonych sytuacjach również analizom molekularnym. Współczesne wytyczne dotyczące EUS podkreślają, że diagnostyka płynu z torbieli powinna być stosowana selektywnie i wtedy, gdy może mieć znaczenie dla dalszego postępowania.

Czy IPMN może przekształcić się w raka?

Tak, IPMN należy do zmian o potencjale przednowotworowym, ale ryzyko nie jest takie samo u każdego pacjenta.

Niewielki BD-IPMN bez cech wysokiego ryzyka może przez wiele lat pozostawać stabilny. Z kolei IPMN obejmujący główny przewód trzustkowy, zmiana z guzkiem ściennym albo innymi cechami wysokiego ryzyka wymaga znacznie dokładniejszej oceny.

Dlatego samo stwierdzenie „IPMN” nie wystarcza do określenia ryzyka. Trzeba wiedzieć jaki to typ IPMN i jakie cechy mu towarzyszą.

Jak często kontroluje się IPMN?

Częstotliwość kontroli zależy przede wszystkim od:

• typu IPMN,

• wielkości zmiany,

• średnicy przewodu trzustkowego,

• obecności cech niepokojących,

• zmian wielkości w czasie,

• wieku i stanu zdrowia pacjenta.

Wytyczne Kyoto 2024 dla stabilnego BD-IPMN bez cech niepokojących proponują po początkowej kontroli:

• przy zmianach <20 mm – kontrolę po 6 miesiącach, a następnie przy stabilnym obrazie około co 18 miesięcy,

• przy zmianach 20–29 mm – początkowo kontrole co 6 miesięcy, a następnie około raz w roku, jeśli obraz pozostaje stabilny,

• przy zmianach ≥30 mm – zazwyczaj kontrolę około co 6 miesięcy.

Są to jednak ramy postępowania, a nie automatyczny harmonogram dla każdego pacjenta. Obecność dodatkowych cech ryzyka może istotnie zmienić sposób kontroli.

Czy obserwację IPMN prowadzi się przez całe życie?

Nie zawsze.

Kyoto 2024 dopuszcza możliwość rozważenia zakończenia obserwacji u wybranych pacjentów z BD-IPMN <20 mm, które przez co najmniej 5 lat pozostaje stabilne i nie rozwija cech niepokojących.

Decyzja zależy jednak również od wieku, przewidywanej długości życia, możliwości ewentualnego leczenia operacyjnego oraz indywidualnego ryzyka raka trzustki. U młodszych pacjentów oraz osób z rodzinnym lub genetycznym ryzykiem raka trzustki sytuacja może wyglądać inaczej.

Czy CA 19-9 rozpoznaje raka w IPMN?

Nie.

CA 19-9 może być jednym z elementów oceny pacjenta, ale samodzielnie nie pozwala rozpoznać ani wykluczyć raka trzustki.

Podwyższenie CA 19-9 jest obecnie jedną z cech uwzględnianych w ocenie ryzyka IPMN, ale wynik musi być interpretowany razem z obrazem MRI/MRCP, EUS, objawami i pozostałymi danymi klinicznymi.

Kiedy rozważa się operację?

Nie operuje się każdego IPMN.

Decyzja o resekcji trzustki powinna uwzględniać jednocześnie:

• typ IPMN,

• obecność cech wysokiego ryzyka,

• wyniki MRI/MRCP i EUS,

• ewentualną cytologię,

• lokalizację zmiany,

• wiek pacjenta,

• choroby współistniejące,

• ryzyko operacyjne.

Operacja trzustki jest dużym zabiegiem, dlatego decyzja powinna wynikać z bilansu ryzyka progresji IPMN i ryzyka leczenia operacyjnego, najlepiej po ocenie wielodyscyplinarnej.

Jak przygotować się do konsultacji?

Warto zabrać:

• wszystkie wcześniejsze opisy TK i MRI/MRCP,

• płyty lub inne nośniki zawierające same obrazy badań,

• wcześniejsze wyniki EUS,

• wyniki biopsji lub cytologii, jeśli były wykonywane,

• wcześniejsze wyniki CA 19-9,

• wypisy ze szpitala,

• informacje o przebytych zapaleniach trzustki,

• listę przyjmowanych leków.

W przypadku IPMN szczególnie istotne jest porównanie aktualnego badania z wcześniejszymi obrazami, ponieważ tempo wzrostu i zmiana wyglądu torbieli są elementami oceny ryzyka.

Najważniejsze

IPMN nie oznacza automatycznie raka trzustki.

Najważniejsze jest ustalenie:

• czy zmiana dotyczy bocznych odgałęzień czy głównego przewodu trzustkowego,

• jaka jest jej wielkość,

• czy występują guzki ścienne lub komponenta lita,

• jaka jest średnica głównego przewodu trzustkowego,

• czy pojawiają się inne cechy niepokojące,

• czy zmiana powiększa się w kolejnych badaniach.

W wielu przypadkach wystarczająca jest regularna kontrola MRI/MRCP. EUS jest szczególnie przydatne wtedy, gdy potrzebna jest dokładniejsza ocena cech ryzyka lub obraz innych badań nie daje jednoznacznej odpowiedzi.

Powiązane artykuły

Poszerzony przewód trzustkowy – co może oznaczać?

Torbiele trzustki – objawy, przyczyny i leczenie

EUS czy MRCP – które badanie wybrać?

Endosonografia EUS – na czym polega badanie?

Źródła i wytyczne

1. Ohtsuka T, Fernandez-Del Castillo C, Furukawa T i wsp. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 2024;24(2):255–270. DOI: 10.1016/j.pan.2023.12.009.

2. Durko Ł, Lipiński M, Adrych K i wsp. Diagnostic and therapeutic guidelines for pancreatic cystic tumors: recommendations of Polish Pancreatic Club experts. Przegląd Gastroenterologiczny. 2025;20(3):223–240. DOI: 10.5114/pg.2025.154686.

3. Facciorusso A, Arvanitakis M, Crinò SF i wsp. Endoscopic ultrasound-guided tissue sampling: ESGE Technical and Technology Review. Endoscopy. 2025;57(4):390–418. DOI: 10.1055/a-2524-2596.